Beim Formular S3711o kommt es bei den meisten Anträgen auf CSS zu Ablehnungen. Ein falscher Bezugszeitraum für die Einkünfte, unvollständige Nachweise oder die Verwechslung von steuerlichem Haushalt und Haushalt im Sinne der Krankenversicherung: Solche formalen Fehler verzögern die Bewilligung der Ansprüche um mehrere Wochen. Hier erläutern wir die tatsächlichen Stolpersteine bei einem Antrag auf die Complémentaire santé solidaire – über den reinen Verwaltungsablauf hinaus.
CSS-Haushalt und steuerlicher Haushalt: eine Unterscheidung, die Anträge zu Fall bringt
Die auf dem Formular S3711o angegebene Zusammensetzung des Haushalts entspricht nicht immer dem steuerlichen Haushalt. Die Krankenversicherung berücksichtigt die Personen, die tatsächlich unter demselben Dach leben: Ehepartner, Lebensgefährten, PACS-Partner und unterhaltsberechtigte Kinder unter 25 Jahren. Ein volljähriges Kind, das steuerlich dem Haushalt zugerechnet wird, aber anderswo lebt, zählt nicht dazu. Umgekehrt muss ein steuerlich nicht angegebener Lebensgefährte im CSS-Antrag aufgeführt werden.
Diese Abweichung führt zu zwei Arten von Fehlern. Der erste: Ein Haushaltsmitglied (Lebensgefährte, ins Elternhaus zurückgekehrtes Kind) wird nicht angegeben, und der Antrag wird nach einer Prüfung durch die CPAM abgelehnt. Der zweite: Eine Person, die nicht mehr in der Wohnung lebt, wird weiterhin aufgeführt. Dadurch werden die Einkünfte des Haushalts künstlich erhöht, sodass die Einkommensgrenze überschritten werden kann.
Vor dem Ausfüllen des Abschnitts „Zusammensetzung des Haushalts“ sollten alle Personen aufgelistet werden, die zum Zeitpunkt der Antragstellung tatsächlich an der Wohnadresse leben – unabhängig davon, in welcher steuerlichen Beziehung sie zum Antragsteller stehen. Einen Antrag auf die Complémentaire santé solidaire allein auf Grundlage des letzten Steuerbescheids zu stellen, ohne die tatsächliche Wohnsituation abzugleichen, ist nach wie vor der häufigste Fehler.
Auf dem Formular S3711o anzugebende Einkünfte: der Bezugszeitraum und seine Tücken
Die CPAM prüft die Einkünfte der zwölf Monate vor der Antragstellung, nicht die des Steuerjahres. Dieser Unterschied ist entscheidend für Personen, deren Einkommen sich in letzter Zeit verändert hat (Arbeitsplatzverlust, Bezug von RSA, Wiederaufnahme einer Beschäftigung).
Vorausgefüllte Einkünfte und manuelle Korrekturen
Im Online-Formular über das Ameli-Konto sind bestimmte Einkünfte bereits vorausgefüllt. Die vorausgefüllten Beträge beziehen sich nicht immer auf den richtigen Zeitraum und können inzwischen überholte frühere Einkünfte enthalten. Antragsteller müssen jede Zeile überprüfen und bei Bedarf korrigieren sowie die entsprechenden Nachweise beifügen.
Auch wenn keine Einkünfte anzugeben sind (kostenlos untergebrachte Person ohne Einkommen oder Leistungen), müssen die entsprechenden Kästchen angekreuzt und gegebenenfalls eine eidesstattliche Erklärung eingereicht werden. Ein ohne Erklärung zurückgesandtes Formular mit leeren Feldern wird von der Krankenkasse grundsätzlich zur Ergänzung zurückgeschickt.
Häufig vergessene oder falsch eingeordnete Einkünfte
- Erhaltene Unterhaltszahlungen (auch von einem steuerlich nicht angegebenen Ex-Ehepartner) müssen bei den Einkünften des CSS-Haushalts aufgeführt werden.
- Wohngeld (APL, ALS) muss nicht angegeben werden. Für Personen, die kostenlos wohnen oder eine Immobilie besitzen, ohne dafür noch einen Kredit abzuzahlen, rechnet die Krankenkasse jedoch automatisch eine Wohnkostenpauschale an.
- Erträge aus Geldanlagen (Livret A, Lebensversicherung) werden auf Grundlage ihrer jährlichen Rendite berücksichtigt, auch wenn keine Auszahlung erfolgt ist.
CSS und betriebliche Zusatzversicherung: paralleler Bezug und elektronische Datenübermittlung
Die CSS kann parallel zu einer betrieblichen Zusatzversicherung bestehen, doch die Abwicklung der Erstattungen wird dadurch komplizierter. Die elektronische Übermittlung der Behandlungsabrechnungen erfolgt ausschließlich an die für die CSS zuständige Stelle. Erstattungen durch die betriebliche Zusatzversicherung werden nicht automatisch abgewickelt.
In der Praxis muss der Leistungsempfänger seine Erstattungsabrechnungen manuell an die betriebliche Zusatzversicherung weiterleiten, um gegebenenfalls eine zusätzliche Erstattung zu erhalten. Dies betrifft vor allem Teilzeitbeschäftigte und Personen mit befristeten Arbeitsverträgen, deren Einkommen trotz der Pflichtmitgliedschaft in der betrieblichen Zusatzversicherung unter der CSS-Einkommensgrenze liegt.
In diesem Fall sollte die Wahl der für die CSS zuständigen Stelle (Krankenkasse oder zugelassener Zusatzversicherer) gut überlegt sein. Die Abwicklung über die CPAM vereinfacht den Ablauf, wenn bereits eine betriebliche Zusatzversicherung besteht, da so weniger Stellen eingebunden werden müssen.
Erstantrag, automatische Bewilligung und Verlängerung: drei unterschiedliche Verfahren
RSA-Empfänger erhalten die CSS mitunter scheinbar ohne Antrag, was immer wieder zu Missverständnissen führt. Tatsächlich gilt: Die erstmalige Bewilligung erfolgt niemals automatisch. Es muss ein Antrag eingereicht werden, auch wenn die antragstellende Person bereits seit mehreren Monaten RSA bezieht. Die automatische Verlängerung gilt nur für bestimmte Personengruppen (RSA, ASPA) und auch dann nur, sofern sich ihre Situation nicht geändert hat.
Die Verlängerung sollte rechtzeitig beantragt werden. Ein eingereichter Antrag garantiert nicht, dass die Ansprüche nahtlos weiterlaufen. Versicherte berichten von Zeiträumen ohne gültige Bescheinigung zwischen dem Ende ihrer Ansprüche und der Bearbeitung des neuen Antrags. Um eine solche Unterbrechung zu vermeiden, wird empfohlen, den Verlängerungsantrag mindestens zwei Monate vor dem auf der aktuellen Bescheinigung angegebenen Ablaufdatum einzureichen.
Übergang von der AME zur Krankenversicherung und Anspruch auf CSS
Der Wechsel von der staatlichen medizinischen Hilfe (AME) zur Krankenversicherung (zum Beispiel nach der Regularisierung des Aufenthaltsstatus) begründet nicht automatisch einen Anspruch auf CSS. Die Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung ist Voraussetzung, und nach deren Wirksamwerden muss ein gesonderter CSS-Antrag eingereicht werden. Die Annahme, dass AME-Ansprüche ohne weiteres Zutun des Leistungsempfängers in CSS-Ansprüche umgewandelt werden, ist ein in den Foren der Krankenversicherung dokumentierter Irrtum.
- Vor Einreichung des CSS-Antrags prüfen, ob bereits eine endgültige Sozialversicherungsnummer vergeben wurde.
- Die Bescheinigung über den Aufenthaltstitel oder den Aufenthaltstitel selbst als Nachweis des rechtmäßigen Wohnsitzes beifügen.
- Bezieht der Ehepartner RSA, sollte dies angegeben werden, um die Bearbeitung des Antrags zu beschleunigen.
Entscheidend für den CSS-Antrag ist die Genauigkeit der Angaben, nicht die Komplexität des Formulars. Die tatsächliche Zusammensetzung des Haushalts zu prüfen, die Einkünfte für den richtigen Zwölfmonatszeitraum neu zu berechnen und die Verlängerung frühzeitig zu beantragen – das sind die drei Punkte, die einen schnell bearbeiteten Antrag von einem unterscheiden, der zur Ergänzung zurückgeschickt wird.
