Het formulier S3711o is verantwoordelijk voor het merendeel van de afwijzingen van C2S-aanvragen. Een verkeerde referentieperiode voor de inkomsten, onvolledige bewijsstukken of verwarring tussen het fiscale huishouden en het huishouden volgens de regels van de Assurance maladie: deze technische fouten vertragen de toekenning van rechten met meerdere weken. Hieronder bespreken we de echte knelpunten bij een aanvraag voor de complémentaire santé solidaire, die verder gaan dan de gewone administratieve procedure.
CSS-huishouden en fiscaal huishouden: een onderscheid dat aanvragen in de problemen brengt
De samenstelling van het huishouden die op formulier S3711o wordt opgegeven, komt niet altijd overeen met die van het fiscale huishouden. De Assurance maladie kijkt naar wie daadwerkelijk onder hetzelfde dak woont: echtgenoot, samenwonende partner, PACS-partner en kinderen jonger dan 25 jaar die ten laste zijn. Een meerderjarig kind dat fiscaal ten laste is, maar ergens anders woont, telt niet mee. Omgekeerd moet een samenwonende partner die niet op de belastingaangifte staat, wel in de CSS-aanvraag worden vermeld.
Dit verschil leidt tot twee soorten fouten. De eerste: een lid van het huishouden (samenwonende partner, kind dat weer thuis woont) niet vermelden, waarna de aanvraag na controle door de CPAM wordt afgewezen. De tweede: iemand opnemen die niet meer in de woning woont. Daardoor worden de inkomsten van het huishouden kunstmatig hoger en kan het inkomen boven de grens uitkomen.
Voordat u het onderdeel ‘samenstelling van het huishouden’ invult, moet u nagaan wie op de datum van de aanvraag daadwerkelijk op het adres woont, ongeacht de fiscale band met de aanvrager. Een aanvraag voor de complémentaire santé solidaire indienen op basis van de meest recente belastingaanslag, zonder die te vergelijken met de werkelijke woonsituatie, is nog altijd de meest voorkomende fout.
Inkomsten op formulier S3711o opgeven: de referentieperiode en de valkuilen
De CPAM beoordeelt de inkomsten over de twaalf maanden vóór de aanvraag, niet die van het belastingjaar. Dit verschil is belangrijk voor mensen van wie het inkomen onlangs is veranderd (baanverlies, overgang naar RSA of hervatting van werk).
Vooraf ingevulde inkomsten en handmatige correcties
In het online formulier via het Ameli-account worden sommige inkomsten vooraf ingevuld. De vooraf ingevulde bedragen hebben niet altijd betrekking op de juiste periode en kunnen inkomsten bevatten die inmiddels niet meer relevant zijn. De aanvrager moet elke regel controleren en zo nodig aanpassen, met de bijbehorende bewijsstukken.
Ook als er geen inkomsten zijn om op te geven (iemand die gratis bij een ander woont en geen inkomen of uitkering heeft), moeten de betreffende vakjes worden aangekruist en moet er zo nodig een verklaring op erewoord worden ingediend. Een formulier met lege velden en zonder toelichting wordt door de instantie standaard teruggestuurd voor aanvulling.
Inkomsten die vaak worden vergeten of verkeerd ingedeeld
- Ontvangen alimentatie (ook als die wordt betaald door een ex-partner die niet op de belastingaangifte staat) moet worden opgenomen in de inkomsten van het CSS-huishouden.
- Huurtoeslagen (APL, ALS) hoeven niet te worden opgegeven. De instantie telt echter automatisch een forfaitair bedrag voor huisvesting mee voor mensen die gratis wonen of een eigen woning hebben zonder hypotheeklasten.
- Inkomsten uit banktegoeden en beleggingen (livret A, levensverzekering) worden meegerekend op basis van het jaarlijkse rendement, ook als er niets is opgenomen.
CSS en werkgeverszorgverzekering: combinatie en elektronische gegevensuitwisseling
De CSS kan worden gecombineerd met een aanvullende zorgverzekering via de werkgever, maar de afhandeling van vergoedingen wordt dan ingewikkelder. De elektronische verzending van zorgdeclaraties gaat uitsluitend naar de instantie die de CSS beheert. Vergoedingen van de werkgeversverzekering worden niet automatisch uitbetaald.
In de praktijk moet de begunstigde de vergoedingsoverzichten handmatig naar de werkgeversverzekering sturen om eventueel een aanvullende vergoeding te krijgen. Dit speelt vooral bij werknemers met een deeltijdbaan of een kortlopend contract, van wie het inkomen onder de CSS-grens blijft ondanks de verplichte aansluiting bij de aanvullende verzekering van de werkgever.
In dit specifieke geval is het verstandig goed na te denken over de keuze van de instantie die de CSS beheert (de Assurance maladie of een erkende aanvullende verzekeraar). Het beheer aan de CPAM toevertrouwen vereenvoudigt de afhandeling als er al een werkgeversverzekering is, omdat u dan niet met meerdere aanvullende verzekeraars te maken krijgt.
Eerste aanvraag, automatische toekenning en verlenging: drie verschillende procedures
Mensen die een RSA-uitkering ontvangen, krijgen soms CSS zonder dat ze daar zichtbaar iets voor hoeven te doen. Dat leidt tot hardnekkige verwarring. In werkelijkheid is de eerste toekenning nooit automatisch: er moet een aanvraag worden ingediend, ook als de aanvrager al enkele maanden RSA ontvangt. Automatische toekenning geldt alleen voor de verlenging van bepaalde groepen (RSA, ASPA), en zelfs dan alleen als de situatie niet is veranderd.
Het is belangrijk om de verlenging op tijd aan te vragen. Een ingediende aanvraag garandeert niet dat de rechten direct doorlopen. Verzekerden melden dat ze soms een periode zonder geldige verklaring zitten tussen het einde van hun rechten en de behandeling van de nieuwe aanvraag. Om deze onderbreking te voorkomen, wordt aangeraden de verlenging minstens twee maanden vóór de vervaldatum op de huidige verklaring aan te vragen.
Overgang van AME naar Assurance maladie en recht op CSS
De overgang van de Aide médicale de l’État naar de Assurance maladie (bijvoorbeeld na regularisatie van de verblijfsstatus) geeft niet automatisch recht op CSS. Aansluiting bij de verplichte Assurance maladie is een voorwaarde en zodra die aansluiting rond is, moet een aparte CSS-aanvraag worden ingediend. Ervan uitgaan dat de AME-rechten zonder tussenkomst van de begunstigde worden omgezet in CSS, is een fout die op de forums van de Assurance maladie geregeld wordt gemeld.
- Controleer vóór het indienen van de CSS-aanvraag of het definitieve socialezekerheidsnummer is toegekend.
- Voeg de ontvangstbevestiging van de verblijfsvergunning of de vergunning zelf toe als bewijs van legaal verblijf.
- Vermeld het als uw partner een RSA-uitkering ontvangt, zodat de aanvraag sneller kan worden behandeld.
Bij een CSS-aanvraag draait het om de nauwkeurigheid van de opgegeven informatie, niet om de complexiteit van het formulier. Controleer wie er daadwerkelijk tot het huishouden behoort, bereken de inkomsten opnieuw over de juiste periode van twaalf maanden en vraag de verlenging ruim op tijd aan. Dat zijn de drie punten die het verschil maken tussen een aanvraag die snel wordt behandeld en een aanvraag die wordt teruggestuurd voor aanvulling.
